双子宫和纵隔子宫与复发性流产的关系及处理

　　复发性流产的病因非常复杂，其中解剖学异常占12%～16%。解剖学异常可以是先天性的，也可以是后天获得性的。双子宫与纵隔子宫是最常见的子宫畸形，尤以纵隔子宫最为常见[1]。各种子宫畸形均与流产的发生率增加有关。

　　子宫畸形的分类

　　目前普遍采用的1988年美国生育协会(AmericanFertilitySociety，AFS)分类，是在Buttram和Gibbons1979年分类基础上发展而来[2]。AFS分类以子宫畸形为分类主体。Ⅰ类：阶段性或完全性未发育或发育不全。可累及阴道、宫颈、宫体、输卵管。Ⅱ类：单角子宫(uterusunicornis)合并或不合并残角子宫(rudimentaryuterus)。一侧苗勒氏管正常发育，而另一侧完全未发育或未形成宫腔，形成单角子宫。若另一侧发育不完全，会合后形成残角子宫。Ⅲ类：双子宫(uterusdidelphys)。两侧苗勒氏管发育正常，但在中线处完全未融合，各自发育，形成双子宫。Ⅳ类：双角子宫(uterusbicornis)。两侧苗勒氏管发育正常，苗勒管在宫颈和子宫下段完全融合而子宫底部没有完全融合。V类：纵隔子宫(uterusseptus)。两侧苗勒氏管已完全融合，但中间管壁形成的隔吸收不全，完全未吸收者为完全纵隔子宫，部分吸收者为不完全纵隔子宫。子宫外形均正常。Ⅵ类：弓形子宫(arcuateuterus)。又称鞍状子宫，系双侧苗勒氏管会合及融合不全导致宫底部发育不良。特点是子宫顶部中间稍下陷，宫壁略向宫腔突出而呈鞍状。Buttram分类中归为轻度的双角子宫，因多预后良好，故被单独列出。

　　双子宫和纵隔子宫与复发性流产的关系

　　子宫畸形在人群中发生率文献报道为0.1％～10％。有人综合5个相关研究约3000例子宫畸形，认为正常人群子宫畸形发生率为4.3%。子宫畸形在复发性流产的妇女中发病率为6％～38％，明显高于一般人群。对子宫畸形的妊娠相关研究发现，流产率为30％～40％[3]。在子宫发育异常的不同类型中，纵隔子宫最为多见，约35％～57.5％；其次为双子宫畸形，约15％～25％。有人荟萃了文献报道的1392例子宫发育异常病例，结果为纵隔子宫34.9%，双角子宫26%，弓形子宫18.3%，单角子宫9.6%，双子宫8.4%[3]。不同类型子宫畸形其妊娠结局亦不同：纵隔子宫及双角子宫妊娠流产的发生率均超过了妊娠总数的一半，明显高于双子宫及单角子宫[4]。纵隔子宫：以不全纵隔居多。纵隔子宫妊娠结局最差，流产率26%～94%。文献报道有纵隔子宫的妇女79%的妊娠以流产结束，而且大多数(2/3)是发生在妊娠早期。有研究统计1457次纵隔子宫妊娠结局为75.7%流产。综合文献报道的499次纵隔子宫妊娠结局为44.3%流产，22.4%早产，50.1%活产。纵隔子宫在复发性流产的患者中平均达到3.3％[3]。另有报道复发性流产宫内病变以纵隔子宫占首位，为60%[5]。双子宫：双子宫子宫腔较小，供血不足，蜕膜形成不良，易并发宫颈功能不全。流产率约20.9%～32.9%。如能继续妊娠，结局较好[6]。子宫畸形导致流产的机制主要有：血供差、宫腔变形及容积缩小和宫颈功能不全。纵隔子宫导致流产的机制如下：（1）纵隔部分使宫腔变形，妊娠后腔内压力不均衡，胎囊生长受限。（2）纵隔表面内膜发育不良、平滑肌含量增加且肌纤维排列紊乱造成胎囊供血不足、子宫不协调收缩，胚胎流产。（3）应用扫描电镜发现纵隔内膜显示出发育缺陷，对雌、孕激素的反应效能降低，可能引起不正常的子宫收缩致使胎儿死亡。（4）宫腔纵隔空间的限制及由此引发的宫腔内压力升高，继而导致的相对宫颈功能不全是晚期流产的原因。

　　诊断

　　3.1超声文献报道

　　超声检查是诊断子宫畸形的首选方法，尤其是在合并妊娠时更有优势。经腹二维超声是诊断子宫畸形的最初技术，在此基础上先后出现了经阴超声、彩色多普勒超声、三维超声、超声宫腔造影技术等多种超声诊断方法。三维超声被认为是诊断子宫畸形的首选方法。

　　3.1.1二维超声

　　二维超声可作为一种初筛的方法。但易受宫腔变形和宫腔线紊乱的影响，容易把内膜息肉、宫腔粘连与纵隔子宫混淆。对单角子宫显示欠佳。诊断符合率87.88％。

　　3.1.2经阴道超声(TVS)

　　TVS对主要子宫异常诊断的灵敏度为100％、特异度95％，对弓形子宫诊断的灵敏度为67％。TVS可以准确诊断纵隔子宫，敏感性为86.0％、特异性84.9％、阳性预测值98.0％、阴性预测值89.2％，但由于盆腔解剖及超声探头的局限性，在区别不同类型的子宫畸形时受到很大限制。对子宫宽度的观察，超声与腹腔镜检查的符合率为97.4%，对子宫底外形的观察，超声与腹腔镜的符合率仅为48%[7]。

　　3.1.3彩色多普勒超声

　　在Kupesic等[8]的研究中，采用经阴道彩色多普勒超声技术对子宫纵隔内的血运情况进行了研究，在最终确诊的278例纵隔子宫患者中，经彩色多普勒检查有198例(71.22％)引出明显的血流信号及多普勒频谱，RI范围在0.68～1.0(平均RI值为0.84±0.16)，为典型的放射动脉频谱。这提示纵隔的主要成分是含有营养血管的肌肉组织，而并非如大多数学者普遍认为的那样纵隔是由缺乏血管的纤维弹力组织构成的。同时此项研究表明，有血管的纵隔子宫患者其产科并发症的发生率(169/198)明显高于无血管的纵隔子宫患者(25/80)(P<0.05)，有血流表明纵隔中有较多肌肉组织，而非缺乏血管的弹力纤维，纵隔子宫导致产科并发症的原因可能是与纵隔内肌肉组织的不协调频繁收缩有关。国内陈雁威等[9]应用彩色和脉冲多普勒技术对67例纵隔子宫患者纵隔内血流状况进行了检测，发现只有32.84％的患者纵隔内有血流显示。纵隔区域的彩色血流特点为：星点状或短条状血流。纵隔内血流RI值范围为0.69～1.0(平均RI为0.82±0.11)。纵隔内有血流者的流产发生率为72.73％(16/22)，纵隔内无血流者流产率为42.22％(19/45)(P<0.05)。纵隔内有血流者其流产率高于无血流者，这与Kupesic研究结果一致。而有人认为纵隔组织基底部的血管源于子宫壁弓形动脉，并延伸到纵隔体部，相当于子宫壁放射动脉。因此，整个纵隔血液供应不足，故应用CDFI观察纵隔血流无特殊意义。对于那些纵隔内有血流的患者来说妊娠后流产的机率要高于无血流者。因此，彩色多普勒检测纵隔内血流可预测纵隔子宫患者发生流产的可能性，有助于临床医生选择真正需要作宫腔镜治疗的病例。

　　3.1.4三维超声

　　三维超声在子宫畸形的筛查及与其他子宫异常疾病的鉴别诊断中都具有明显优势。国外学者对三维超声诊断先天性子宫畸形的准确性进行了评价，在Jurkovic的研究中三维超声对子宫异常诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均达到了100％，并且对弓形子宫的诊断准确率也达到了100％。另外两项关于纵隔子宫的研究中，三维超声的灵敏度、特异度也分别达到了99.27％、100％；98.38％、100％[7]。Kupesic等[8]报道三维超声在诊断纵隔子宫的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为98.4%、100%、100%及96%。经阴道三维超声优于经腹三维超声。三维超声获取图像质量及信息情况均优于二维B超、子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等检查方式，但三维超声的检查所需时间较长，所以目前尚未列为常规筛查方法。

　　3.1.5超声宫腔造影

　　超声宫腔造影(sonohysterography，SHG)是建立在介入性超声基础上的子宫检查方法，有研究认为SHG在区分纵隔子宫与双角子宫上有很高的诊断准确性。三维超声宫腔造影(three-dimensionalsonohysterography，3D-SHG)对纵隔子宫的成像几乎完全体现了其解剖特点，可使部分患者避免做诊断性宫腔镜检查。3D-SHG不仅用于子宫畸形的诊断，还可以通过量化残留宫腔长度及不全纵隔子宫宫腔变形率来预测纵隔子宫的流产风险。Salim等[10]报道纵隔子宫患者产科并发症的发生率与纵隔的大小无关，而与纵膈与宫腔长度的比例有关。纵隔长度在宫腔长度一半以下者的妊娠结局最差，提示宫腔整体形态更为重要。陈雁威等[11]对53例不全纵隔子宫进行了3D-SHG宫腔测量，在反复流产组中不全纵隔子宫的剩余宫腔长度明显变短(P<0.001)，子宫变形率为(0.56±0.07)显著高于对照组(0.46±0.08)(P<0．001)。当宫腔变形率≥51％时，预测流产的可能性为80％。与Salim相关报道结果一致。

　　3.2HSG

　　HSG作为标准检查方法诊断先天性子宫畸形已沿用了许多年。HSG可以较好地显示大部分的子宫发育异常(AFS中Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅵ型)，但对纵隔子宫、双子宫及双角子宫的区别有困难。在Reuter的研究中其准确率仅为55％。

　　3.3MRI

　　MRI对软组织的分辨率高，成像参数多，尤其是3D-SPACE薄层扫描序列能三维立体地显示子宫形态和信号改变，排除盆腔其他脏器的干扰，获得精确的量化分析结果，并可鉴别纵隔子宫与双角子宫，是诊断先天性子宫畸形的可靠方法。MRI诊断子宫纵隔的准确率在95％～100％。但价格较贵，目前尚未作为诊断子宫畸形的常规方法。

　　3.4宫腔镜

　　宫腔镜可对子宫腔内异常结构直视诊断，是评价宫内异常的金标准。Reichman等[12]研究认为宫腔镜对观察子宫畸形的子宫腔内解剖学变异，具有其他检查方法无法比拟的优势。但不能提供子宫浆膜面情况，较难区别双角子宫和纵隔子宫。

　　3.5宫腔镜+腹腔镜

　　宫腔镜联合腹腔镜检查是诊断子宫畸形的“金标准”。宫腔镜联合腹腔镜检查，鉴别双角子宫及双子宫畸形，优于B超检查；区分纵隔子宫与双角子宫，优于宫腔镜。

　　3.6子宫纵隔与双角子宫的鉴别诊断

　　双角子宫和纵隔子宫的生殖结局和治疗策略显著不同，必须明确鉴别。HSG对纵隔子宫和双角子宫的鉴别，仅有55％的诊断准确性。宫腔镜检不能提供子宫浆膜表面的情况，有时不能对纵隔子宫和双角子宫作出肯定的区别，完全纵隔子宫有时可能误诊为单角子宫。宫腔镜检与腹腔镜检联合运用，更有利于评价先天性子宫异常，对区分纵隔子宫和双角子宫有较大价值。B超检查，尤其是三维超声可以鉴别纵隔子宫与双子宫或双角子宫，应作为首选方法。

　　治疗

　　目前对子宫畸形的处理的共识为：对于没有临床症状的子宫畸形患者，一般不需要特殊处理。对于表现为复发性流产的双子宫、双角子宫、弓形子宫及纵隔子宫患者，在除外其他导致复发性流产病因后，可施行矫形术。矫形术可以显著改善妊娠结局。子宫畸形患者妊娠期应严密监护，对出现宫颈功能不全表现者，施行宫颈环扎术可以减少晚期流产的发生。不推荐预防性宫颈环扎术。

　　4.1非妊娠期治疗

　　4.1.1保守治疗

　　有报道对先天性子宫发育异常患者施行包括放置宫内节育器及大剂量雌、孕激素的保守治疗可以改善子宫大小及形态，改善妊娠结局。国内亦见采用子宫扩容、人工周期及中医药治疗等非创伤性干预治疗措施治疗子宫畸形患者的报道。但是循证医学证据级别较低。

　　4.1.2矫治手术

　　子宫畸形反复自然流产者，排除其他引起复发性流产的病因后，可考虑施行矫治手术。纵隔子宫是唯一能用宫腔镜治疗矫治的类型，手术指征可适当放宽。

　　4.1.2.1纵隔子宫矫形术纵隔子宫影响、干扰了正常的生育功能的，应行手术治疗。因纵隔子宫的存在，发生2次或2次以上自然流产，没有其他原因可解释的不孕，计划行辅助生育技术的不孕患者，均是子宫纵隔切除术的手术指征。宫腔镜相对经腹手术简单，不切开子宫，故手术指征可适当放宽。对于完全纵隔子宫患者，目前也赞成较为积极的处理[13]。传统的Jones或Tompkins经腹子宫成形术，现已被宫腔镜下子宫纵隔切除术(transcervialresectionofsepta，TCRS)取代。TCRS子宫纵隔切除和分离方法有多种，其中以高频电为能源的宫腔镜子宫纵隔分离方法在临床上较为常用，国外更多采用纵隔剪除法，据报道纵隔剪除法的妊娠率可能比电切割术高，但对于宽大的纵隔来说仍建议采用电切割术。对于术后生育能力的恢复，子宫纵隔切除术后所形成的子宫腔的对称性远比子宫腔的大小重要得多。相关文献证实TCRS术后明显降低自然流产发生率，可改善生殖预后[14]。有报道对TCRS治疗的97例纵隔患者，术后随访，随访期限小于7年，流产率由78%下降至24.5%[15]。

　　4.1.2.2其他类型子宫畸形的矫形术双角子宫：双角子宫的矫治以Strassman经腹或阴道行双角子宫矫形术为主要术式[16]。双角子宫子宫融合的矫形手术可使宫腔扩大，有效预防流产的发生。弓形子宫：参照双角子宫矫形术，手术范围小，预后好。双子宫：双子宫一般不需矫形手术。子宫矫形对于复发性自发流产患者可能有用，报道极少。

　　4.2妊娠期治疗

　　4.2.1保胎治疗

　　复发性流产治疗的一般措施主要包括休息、避免体力劳动、心理支持、控制体重、补充维生素及多种微量元素。目前尚缺乏关于子宫畸形患者保胎治疗预后的相关报道。

　　4.2.2孕酮

　　支持2008年Cochrane数据库对孕激素与流产研究的总结发现，1953年以来的大多数临床试验都认为外源性孕激素有改善妊娠结局的趋势，但是这些临床研究的循证医学证据级别较低。循证医学认为只有对于复发性流产中合并短宫颈及黄体功能不全的患者，孕激素治疗才是必需和有效的，孕酮支持未能改善复发性流产患者妊娠结局。

　　4.2.3宫颈环扎术

　　先天性子宫发育异常是宫颈功能不全的高危人群。宫颈功能不全是子宫畸形患者晚期流产的主要原因。预防性宫颈环扎术：传统观点认为预防性宫颈环扎术可以减少子宫畸形患者因宫颈功能不全导致的晚期流产。Golan等[17]研究发现子宫畸形患者中30%合并宫颈功能不全，其中双角子宫并宫颈功能不全可达38%。治疗性环扎术使足月分娩率自26%上升至63%，未证实有宫颈功能不全的子宫畸形患者预防性宫颈环扎术使足月分娩率自64%上升至96%。因此，认为凡证实有先天性子宫异常者均可考虑应用环扎术以预防晚期流产及早产。Keetle也报道对单角子宫行环扎术，可有效预防晚期流产。但是目前循证医学认为针对先天性子宫异常患者的预防性宫颈环扎术，理论证据不足。认为对子宫畸形患者的宫颈功能不全，可通过加强孕期监护，及时发现及时处理，不必做预防性宫颈环扎术[18]。治疗性宫颈环扎术：有反复发生的晚期流产、早产病史，特殊检查不能排除宫颈异常是确诊宫颈功能不全的关键。手术时间一般选择在妊娠14～20周，或在既往流产孕周前1周进行。术式主要有：宫颈环扎术(McDonald手术)、改良式宫颈环扎术(Shirodkor手术)、宫颈U字缝合术、经腹妊娠宫颈环扎术等。鉴于宫颈功能不全目前尚缺乏特异性的诊断手段和诊断标准。尽管环扎术被用于治疗宫颈功能不全，但目前仍缺乏足够的证据证明手术治疗一定优于保守措施，对于各种术式孰优孰劣也没有定论[19]。

　　4.2.4子宫畸形合并多胎妊娠的减胎术

　　随着辅助生育技术的发展，子宫畸形合并多胎妊娠并非罕见。近年来我院对子宫畸形合并多胎妊娠患者施行中期妊娠减胎术，有效降低了晚期流产、早产发病率，不失为有益的尝试。综上所述，先天性解剖学异常是复发性流产的病因之一。纵隔子宫是最常见的子宫畸形，也是最易造成流产的类型。三维超声是诊断子宫畸形的首选方法。复发性流产成功妊娠的预后依赖于造成流产的原因及以往流产的次数。纵隔切除术是安全、有效的子宫纵隔治疗方法。矫形后的纵隔子宫生殖预后可以得到明显改善。